◎充分发挥数字检察优势，完善和推广医保骗保法律监督大数据模型，充分运用数据的自动比对、碰撞、分析功能，深挖欺诈骗保犯罪线索，推动全链条打击、靠前追赃挽损，守护医保基金安全。

　　◎向相关部门制发检察建议，建议开展拉网式专项整治行动，推动实质审核外伤患者信息、动态监管可疑结算数据，把好、把牢患者资格审查关。

　　新型农村合作医疗制度（简称“新农合”）是以大病统筹为主兼顾小病理赔的农民医疗互助共济制度，在保障农民获得基本卫生服务，缓解农民因病致贫、因病返贫方面发挥着重要作用。新农合报销流程简单、实时结算、方便快捷，本是一项民生实事，却被一些不法分子盯上了。

　　笔者对2022年至2024年以来江苏省泰州市检察机关办理的新农合诈骗案件进行梳理分析，发现该类案件多集中发生于工程建设领域，用工方追求最低用工成本，教唆骗保现象屡见不鲜；同时，部分医院怠于履行垫付审核义务，造成新农合基金流失，亟须解决。具体而言，工程建设领域新农合诈骗案件有以下几个特点：

　　一是投保比率过低，用工无保障。用工方为节约成本，出于不会发生意外的侥幸心理，所雇的工人多为零散用工，以日工作量来结算工资，口头即达成用工意向，缴纳人身保险的比率极低。在发生安全事故后，用工方出于“压降成本”的心态，编织谎言，企图用新农合为其“买单”。部分诈骗案中，有的伤者为长期工，但用工方一味追求用工成本最小化，疏于落实长期固定人员的人身保险保障，事发后为逃避应负的赔偿责任，铤而走险选择使用新农合报销。

　　二是教唆蔓延成风，处罚轻缓化。该类犯罪均为用工方教唆促成，用工方主导犯罪过程，以先行支付部分医疗费用的方式稳住伤者情绪，再软硬兼施唆使伤者虚构受伤原因，使用新农合报销。伤者普遍文化程度较低，法律意识淡薄，盲目听从用工方的安排。部分伤者因无力支付医疗费用，为求及时得到医治，在经济和心理的双重压力下，只能按照用工方的指挥去治疗报销；也有部分伤者认为“国家的便宜不占白不占”，乐意听从用工方的安排。从案件判决结果看，用工方全部退赃的，基本上被判处缓刑，由于打击力度不够，导致预防效果较差，难以对用工方形成有效打击震慑。

　　三是事由不加分辨，审核形式化。为实现实时报销，目前新农合实行医疗机构先行结算垫付，再向医疗保障局申报回款的“后付制”。因此，医疗机构垫付审核尤为重要。然而，一些医疗机构在接诊时，在《意外伤害人员受伤情况登记表》上记录的受伤地点、经过、原因等信息不详细、不全面，存在使用“因外伤”“从高处跌落”等含糊表述，对伤者陈述未结合医学知识分析伤者自述的受伤原因与受伤实际情况是否相符，仅从医治需要上作简单问询，导致无法发现虚假事实。也有一些医疗机构不注重向伤者释明《城乡居民基本医疗保险意外伤害承诺书》上载明的注意事项，不明确提示骗保应当承担的法律风险，甚至允许他人代签承诺书。如部分诈骗案中，伤者在工地受伤后，就医全程由用工方安排的陪护人员陈述虚假受伤原因，陪护人员还代签承诺书。

　　四是信息共享不通畅，线索难发现。外伤患者信息共享的不通畅，既加大了发现虚假受伤原因的难度，也影响了新农合诈骗案件的查处速度。实践中，新农合诈骗案件均系劳资双方因后续赔偿未谈拢引起纠纷而案发。现阶段，医保中心和医疗机构虽已实现信息共享，但和公安、人社等部门缺乏有效协作机制，工伤等外伤患者信息的共享暂未实现，致使医保中心无法精准掌握存有第三方责任人的外伤患者信息，降低了首轮筛查的准确率。在检察机关办理的新农合诈骗案件中，伤者均故意隐瞒、否认有第三方责任人，因无相关信息数据比对分析，办案时一般很难及时查证，除了部分重大违法违规或者十分明显的骗保案件能被很快查处外，大量骗保案件可能需要很长时间才能被发现。

　　笔者认为，检察机关可从以下四个方面健全新农合安全防控机制，守好人民群众的“看病钱”“救命钱”，推进该制度健康平稳运行。

　　一是加强宣传引导。检察机关应联合医疗保障局、医疗机构做好做实新农合的宣传推广工作，通过制作宣传片、张贴海报、义务普法等举措，阐明新农合的使用条件和相关规定，引导人民群众、各类机构组织自觉遵守法律法规，同时，设置医保诈骗举报专线，鼓励广大群众积极提供线索。同步加强对定点医疗机构医患群体的法治教育，通过多形式以案释法，让“配合骗保也是犯罪行为”的认识深入人心。

　　二是加大惩戒力度。重点打击起组织、策划、教唆作用的幕后组织者、职业骗保人等，通过增加刑罚量、建议适用实刑、同步纳入个人诚信档案等方式提高其犯罪成本，并定期发布从严打击的典型案例，通过对教唆骗保行为的曝光和批评，在全社会形成震慑力。充分发挥数字检察优势，完善和推广医保骗保法律监督大数据模型，充分运用数据的自动比对、碰撞、分析功能，深挖欺诈骗保犯罪线索，推动全链条打击、靠前追赃挽损，守护医保基金安全。

　　三是深化协作配合。加强与医疗保障局、公安机关等相关职能部门的常态化协作与配合，牵头建立打击医保基金违法犯罪联动协作机制，进一步规范行刑衔接工作，完善数据共享和线索移送机制，合力构建外伤患者信息共享、违法线索互移的稳定链条。对互相移送的线索，建立问题线索台账，及时跟踪、反馈、通报办理情况，确保每个线索都得到依法、及时、高效办理。

　　四是推进综合治理。结合在办理医保骗保案件过程中发现的问题，向相关部门制发检察建议，建议开展拉网式专项整治行动，推动实质审核外伤患者信息、动态监管可疑结算数据，把好、把牢患者资格审查关。建议相关部门加强对用工市场的规范管理，引导用工方积极为工人缴纳人身保险，特别是对于危险系数较高的工种，确保投保全覆盖，切实维护工人合法权益，从源头上遏制骗保行为的发生。

　　（作者单位：江苏省泰兴市人民检察院）